Depresija - hladno odsustvo osećanja

 "Veoma je teško opisati depresiju nekome ko je nikada nije imao. Nije u pitanju tuga. Znam šta je tuga. Zbog tuge plačemo. Ali depresija je hladno odsustvo osećanja."

Dž. K. Rouling

Pod depresijom se, u kliničkom smislu, podrazumeva veliki broj promena u emocionalnoj sferi, počev od normalnih promena raspoloženja koje prate svakodnevnicu, pa do teških depresivnih psihotičnih epizoda. Depresija je složeni poremećaj zdravlja koji se ispoljava promenama gotovo svih psihičkih i brojnih telesnih funkcija a takođe duboko zadire u svet interpersonalnih odnosa bolesnika. Manifestuje se mnogobrojnim simptomima i heterogenom kliničkom slikom a da pri tom ne postoji simptom koji bi obavezno morao biti prisutan u svakom pojedinačnom slučaju. Većina ljudi kada čuje za nekog da je depresivan prvo pomisli da takva osoba tuguje previše ili da je u dubokoj žalosti. Međutim, depresija nije sinonim za osećanje tuge. Baš naprotiv, depresivni bolesnici koji imaju dobru moć samoposmatranja i samoanalize, gotovo da uopšte ne koriste reč tuga u opisivanju svog emocionalnog stanja. Tuga nije obavezno obeležje depresivnog raspoloženja mada postoje i depresivni bolesnici koji su tužni. Pogrešno je izjednačavati ove dve pojave jer one ne moraju biti povezane.

Depresivne faze se mogu javiti spontano, posle provokacije nekim nepovoljnim životnim iskustvima ili somatskim stresovima.

Klinička slika se uglavnom razvija postepeno, ređe naglo. U početnom stadijumu bolesnici se najčešće žale na potištenost, mrzovolju, malaksalost, umor, pad energičnosti, gubitak elana i efikasnosti na poslu, smanjenje apetita i libido. Mogu se javiti i glavobolje a njen, gotovo redovni pratilac je nesanica. Zbog izmenjenog psihičkog stanja, ovakvi ljudi često mogu da dođu u sukob sa svojom okolinom (članovima porodice ili kolegama na radnom mestu) pa se često može pogrešno zaključiti da su novonastali problem njen uzrok.

Kada imamo razvijenu kliničku sliku možemo zapaziti dva osnovna fenomena:

-depresivno raspoloženje

-gubitak životne energije i elana

Depresivno raspoloženje je složeni fenomen, skup mnogih neprijatnih emocionalnih doživljaja kao što su potištenost, utučenost, obeshrabrenost, zabrinutost, očajanje, anksioznost, beznadežnost, bespomoćnost. Kada je ovo izraženo velikim intenzitetom, na subjektivnom nivou pojedinac to veoma bolno proživljava, prožet je time i iz osnova menja stav prema sebi i svetu, onemogućen je i sprečen da ostvaruje svoje elementarne ljudske potrebe kao što je voljenje, rad, uživanje, saosećajnost, zajednički život sa drugima.

Redovni pratilac depresivnog raspoloženja je neprimereno nisko samopoštovanje, osećanje niže vrednosti, krivice, griže savesti, potreba za samokažnjavanjem. Motive za pomenute stavove i doživljavanja, bolesnici nalaze u prošlosti, koju su sami iskrivili pripisujući joj bezuslovno negativno značenje.

Česta preokupacija depresivnih bolesnika su strahovanja od naslućivanih, pretećih opasnosti ili nepovoljnih dešavanja, nesreća ili su opterećeni i prožeti anksioznošću ispoljenu kroz osećaj napetosti ili pritiska u glavi, oko srca, u prsima, stomaku. Kod agitiranih depresija dešava se da anksioznost preplavljuje bolesnika i grubo utiče na promenu njihovog ponašanja. Doživljaj neposredne životne ugroženosti može izazvati panični nemir koji se odvija u vidu određenih istovetnih šablona ponašanja kao što su stalna i neprekidna kretnja, lomljenje prstiju ruku, hvatanje za osobu u okolini od koje se traži pomoć.

Jedna od specifičnosti depresivnog afektiviteta, po čemu se on kvalitativno bitno razlikuje od normalne tuge, jeste pad emocionalnog reagovanja na događaje u okolini. Ovaj poremećaj pokrivaju dva fenomena: anhedonija (gubitak životne radosti) i osećanje bezosećajnosti.

Gubitak radosti je doživljaj koji se lako prepoznaje jer se odražava na ponašanje osoba koje boluju od depresije.  Kada je gubitak životne radosti umereno prisutan, bolesnici kreću sa napuštanjem dotadašnjih omiljenih aktivnosti. Prestaju sa izlascima, gledanjem tv, ne posvećuju se više svom hobiju itd. U tome više ne pronalaze zadovoljstvo. Primer nemogućnosti doživljavanja pozitivnih i prijatnih osećanja primerenim spoljašnjim okolnostima je bolno iskustvo pacijenata da u kontaktu sa voljenim osobama, na primer decom, ne osećaju očekivano radovanje.

Odraz duboke depresivnosti je doživljaj pacijenata da više ništa nisu u stanju da osete, nijednu emociju. Prisutno je osećanje bezosećajnosti u kome nema ni ljutnje, ni radosti, ni tugovanja, samo praznina, skamenjenost, hladnoća. Razgovarajući sa njima možemo saznati da se ta bezosećajnost ne odnosi na trenutno emocionalno stanje, već na doživljaj nesposobnosti da bilo kakvim osećanjem reaguju na događaje u okolini. Nema tog dešavanja, vesti, informacije, saveta ili obećanja koje može da deluje podsticajno po njih i dovede do promene osnovnog raspoloženja. U svetu u kome žive više ne nalaze povod za ljubav, mržnju, strast, ljutnju, radost. Oni pate zbog očajne vlastite egzistencije, krivice, besmisla. Za većinu njih svet je postao pun teškoća, nepremostivih prepreka, loših dešavanja. Sve poprima elemente sivila, praznine, bezvrednosti. Budućnost kao da ne postoji. Bolesnik živi isključivo u prošlosti, koja je pod uticajem sadašnjosti poprimila takođe negativne karakteristike. Prošlost je sada u službi potvrđivanja vlastite krivice, promašenosti, nesposobnosti, manje vrednosti. To nekada može otići toliko daleko, taj krug ponavljanja kada iskrivljena problematika prošlosti potpuno okupira sadašnjost i osoba jedini izlaz vidi u okončanju nepodnošljivog načina života.

Gubitak životne energije manifestuje se padom opšteg nivoa psihičke i telesne aktivnosti. Može se javiti psihomotorna inhibicija koju odlikuje usporenost pokreta, oskudna mimika i gestikulacija, spontani pokreti su redukovani, govor je monoton, tih i spor. To može ići čak do pojave depresivnog stupora kada su bolesnici prikovani za krevet, nepomični, ćute sa izrazom “tragične maske” na licu. Misaoni tok je usporen sa oskudnim asocijacijama i sadržajima koji se vrte oko tema krivice, bezvrednosti, smrti. Preduzimljivost bolesnika je smanjena, teško se odlučuju na bilo kakvu aktivnost kada i obavljanje najjednostavnijih radnji zahteva veliki napor. Pacijent se oseća preopterećenim i neefikasnim iako se nalazi pred istim zadacima i životnim izazovima koje je ranije uspešno razrešavao. Zbog teškoća u koncentraciji, izražene ambivalencije i gubitka poverenja u svoje sposobnosti on objektivno postaje manje efikasan. Prisutna su i telesna inercija i slabost koja se manifestuje tromošću, malaksalošću, nesposobnošću za fizičke napore. Spavanje ne donosi potrebno okrepljenje i odmor.

Prisutni su i somatovegetativni znaci depresije poput bolova, pritsaka, probadanja i pečenja u svim mogućim delovima tela. Javljaju se funkcionalne smetnje kardiovaskularnog sistema u vidu promene srčanog ritma i krvnog pritiska. Zatim se mogu javiti opstipacija, suva usta, gubitak apetita i telesne težine, teško disanje, pad libida i potencije, dismenoreja, lumbago itd. Javljaja se poremećaj spavanja tipa poznih nesanica sa ranim jutranjim buđenjem ili iscepkanim spavanjem u toku noći. Raspoloženje je kolebljivo sa jutarnjim pogoršanjima i večernjim poboljšanjima subjektivnih i objektivnih tegoba. Koncentracija je oslabljena što se negativno odražava na kapacitet pažnje i pamćenja.

Depresija i ličnost

Javljanje depresija, po mnogim autorima, predisponirano je određenom strukturom ličnosti. Prema mišljenju Hirschfelda i Klermana, sve pretpostavke o premorbidnoj strukturi ličnosti depresivnih bolesnika mogu da se svedu na konstataciju da postoje dva osnovna tipa koja predisponiraju javljanje depresija. Prvi tip se odlikuje niskim samopoštovanjem udruženim sa visokim stepenom opsesivnosti (analne crte ličnosti) a drugi karakteriše niski prag tolerancije za frustraciju i izrazita zavisnost od podrške i pohvala drugih (oralne crte ličnosti-pasivno zavisna, narcistička i histerična struktura).

Depresija i psihoanaliza, psihodinamika depresije

Frojdov učenik, Karl Abraham je prvi uveo depresiju u psihoanalizu, koji je još 1912.god došao na ideju da upoređuje običnu tugu sa depresivnom reakcijom. I jedna i druga nastaju zbog gubitaka koje osoba doživljava, ali onaj ko tuguje žali ličnost koju je izgubio dok depresivnom bolesniku ne da mira osećanje krivice. Nesvesno neprijateljstvo koje je ranije bilo upereno prema izgubljenom objektu sada je upućeno prema sebi samom. Nešto kasnije opisuje regresiju depresivnog bolesnika i to na dva nivoa: na analno sadističkom stadijumu gde predominiraju neprijateljski i sadistički impulse i na oralnom nivou sa izraženom ambivalencijom. 

Frojd je u svom delu “Tuga i melanholija” izneo svoja zapažanja da se tuga i depresivna psihoza razvijaju posle nekog gubitka. Kod tugovanja izgubljen je spoljašnji objekat dok je kod depresije situacija složenija. Kod depresije po njegovom shvatanju dolazi do inkorporacije objekta prema kome smo ambivalentni i da neprijateljstvo prema objektu u sebi uzrokuje depresivne smetnje. Frojdove ideje dalje je obradio Rado, ističući da kod depresije dolazi do patološkog odvajanja Ja od Nad-ja i cepanju inkorporisanog objekta. Dobar deo objekta od kog dete želi da bude prihvaćeno i voljeno ostaje u Nad-ja, dok loši deo koga dete mrzi čak ubilačkom mržnjom postaje deo ja. Depresivni traži oproštaj od sopstvenog Ja i njegovo samopoštovanje zavisi od odobravanja okoline, ljubavi i pažnje. Depresivni bolesnik ima veliku potrebu za doprinosima njegovom narcizmu, njegovo stanje je očajnički vapaj za ljubavlju. U depresiji Ja se trudi da kazni samoga sebe da bi izbegao kažnjavanje od strane objekta.

Melani Klajn smatra da depresivno iskustvo nastaje u odnosu majke i deteta u prvoj godini života. Depresivna pozicija nastaje u doba kada beba prestaje sa sisanjem i kada dolazi do fuzije parcijalnih objekata, dobre majke koja hrani i loše koja to osujećuje.

Po Bibringu depresija nastaje kao rezultat konflikta unutar Ja dok Edit Džeikobson smatra da depresija lakše nastaje tamo gde self nije jasno razgraničen od unutrašnje reprezentacije objekta odnosno manje su mogućnosti pojave depresije kod one dece koja su zadobila jasan identitet. Dete koje se oseća voljenim od strane roditelja i gde se frustracije mogu tolerisati, razvija se visoko samopoštovanje i mala sklonost ka depresiji.

Kuper smatra da regresija u kojoj se nalazi depresivni odgovara vremenu kada je živeo u simbiotskom odnosu sa svojom majkom, kada psihološke granice između Ja deteta i majke nisu uspostavljene. U depresivnoj regresiji opet se javlja potreba za takvom simbiozom. Simbioza je važan factor u nastanku depresije. Ispitivanje depresivnih bolesnika je pokazalo da dobar deo njih pre pojave simptoma depresije nikada nije stekao pravu nezavisnost. Njihovo samopouzdanje i slika o sebi zavise od odobravanja i podrške drugih. U ljubavnim odnosima takođe teže da razviju simbiozu. Suviše zavisan stav dominirao je tokom čitavog života a depresija nastaje kao posledica doživljaja napuštanja a čovek nije u stanju da se izbori sa tim osećanjem. Depresivne ličnosti pokušavaju da razreše konflikte kroz submisivnost i servilnost. Nemaju kapaciteta za produktivno rivalstvo i izbegavaju sve sukobe. Njihovo poverenje u sebe je slabo i ne zavisi od uvida u sopstvene sposobnosti, već od priznanja drugih. Depresivna osoba e oseća dobro ukoliko nađe podršku i priznanje od strane bračnog partnera ili od strane pretpostavljenih na poslu. Ličnost se nije razvijala dalje od preedipalne pasivnosti.

Lečenje i psihoterapija

Lečenje depresije je kompleksno. Ono obuhvata najčešće kombinovanje psihoterapije i farmakoterapije kao i rad sa porodicom i širom socijalnom sredinom. Početak lečenja zahteva izlaženje u susret neposrednim potrebama bolesnika. U izboru metode psihoterapije mišljenja su podeljena, pojedini autori preporučuju individualnu psihoterapiju dok drugi smatraju da je grupna psihoterapija efektivnija. Ove dve metode ne treba suprotstavljati jednu drugoj, jer se one uzajamno dopunjuju. U individualnoj se lakše javlja transfer a u grupi se lakše prevazilazi osećaj usamljenosti i krivice. Važno je utvrditi koji faktor najviše doprinosi nastanku depresije. Potrebno je da se pacijent prvo učini svesnim svojih agresivnih osećanja prema fuzionisanom self-objektu i da mu se pomogne da ih uputi ka pravom cilju.

Kod depresivnih postoje dva stava na početku lečenja, koji su produkt unutrašnje dinamike i težine bolesti. Depresivna osoba može sam ulazak u psihoterapiju da smatra potvrdom svoje bezvrednosti i nesposobnosti, jer u našoj kulturi se depresivnoj osobi uglavnom nameće stav da je sama kriva što je u takvom stanju. Dolazak na terapiju nije dokaz poraza i ličnog neuspeha nego početni korak ka izlečenju. U drugom slučaju, uglavnom lakši depresivni bolesnik, dolazi na psihoterapiju sa prevelikom nadom i magijskim očekivanjima da će zauvek biti oslobođen žalosti i očajanja. Sklonost ka depresivnosti je negde sastavni deo ljudske prirode i da sa njom treba da naučimo da povremeno živimo. Sazrevajući naučimo da je izdržimo i da se lakše nosimo sa njom. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija pomažu da depresivna osoba otkrije uzroke svog stanja, rekonstruiše svoj psihički život, upozna se sa sobom i da prihvati/usvoji zrelije mehanizme odbrane.

Šta ne treba govoriti ljudima koji se suočavaju sa depresijom

Kao što je u tekstu već pomenuto, na našim prostorima je često prisutno nerazumevanje pa čak i osuđivanje ljudi koji se bore sa depresijom. Mnogi ne uviđaju razliku između potištenosti, tuge i depresije a mnogi nemaju ni dovoljno znanja ni nekakvog iskustva s depresivnošću da bi mogli da daju relevantne sudove. Zato je potrebno raditi i na podizanju nivoa svesnosti o ovom problemu kao i edukaciji i pojašnjenju ovakvog stanja. Informacije i nova saznanja mogu da modifikuju naše stavovei ponašanja prema depresivnoj osobi  što bi značajno doprinelo olakšanju i ublaživanju patnje depresivnog.

Depresivnog ne treba osuđivati.

Ne treba minimalizovati problem i govoriti mu da mu nije ništa, da mu sve to ide iz glave i da je potrebno samo da se trgne. U takvim situacijama problem se ne umanjuje niti nestaje već suprotno, to može da dovede do pogoršanja stanja jer izostaje podrška i validacija osećanja a kod osobe sa depresijom javlja se doživljaj da je čak i napadnut. Može se desiti i da depresivna osoba pomisli kako drugi misle da ona preteruje, da izmišlja ili da je previše osetljiva. Umesto toga efikasnije je pokazivanje saosećajnosti uz shvatanje da je vaša perspektiva pogleda na problem drugačija i da nema potrebe da je namećete. Potrebno je da shvatite da je njihovo stanje nezavisno od spoljašnjih događanja i okolnosti.

Ne treba im govoriti da su sami krivi zbog stanja u kome su jer time još više podstičete njihovo osećanje krivice. Oni nisu svojevoljno i svesno izabrali da se tako osećaju. Umesto okrivljavanja bilo bi dobro da ih pohvalite i ohrabrite u toj borbi.

Ne treba im govoriti da će se sve rešiti samo od sebe i da će proći vremenom. 

Rečenica “znam kako se osećaš” njima ne pomaže. Ako nikada niste bili u depresiji, ne možete da znate kako se zaista osećaju. Ukoliko ste imali iskustva sa depresijom, možete da ih podelite jer će shvatiti da nisu sami.

“Misli pozitivno i gore glavu” su samo puke reči. Depresivni imaju problem u emocionalnoj, kognitivnoj, voljnoj, socijalnoj sferi. Potpuno je besmisleno govoriti nekome da će pozitivnim afirmacijama i zamišljanjem pozitivnih ishoda svi ti problem nestati. Mozak depresivne osobe nema kapaciteta da se bavi pozitivnim mislima. Šta više, ovakvim načinom samo pogoršavate situaciju jer se depresivni oseća lošije što ne može da bude pozitivan. Bilo bi bolje reći da je sigurno iscrpljujuće to što nije u mogućnosti da misli na drugačiji način.

“Postoje ljudi kojima je mnogo gore nego tebi.” Ovakva izjava ne može nikog da uteši a najmanje depresivnu osobu. To se često kaže kada ne znamo šta drugo da kažemo. Šta depresivna osoba može da dobije iz poređenja sa nekom drugom osobom kojoj je teže? Kad nekome nije dobro njemu treba rešenje za njegovu ličnu patnju a ne razmatranje tuđe nesreće.

“Trebalo bi da si srećan/srećna zbog svega što imaš.” Depresivna osoba se ne oseća samo lose, ona prolazi kroz neprekidno mučno iskustvo, kao da je u tunelu, sa suženim vidinim poljem, iz koga ne vidi izlaz. Nabrajanje pozitivnih stvari u njenom životu, nije dovoljno za nekoga ko prolazi kroz takve teškoće. Materijalno gubi smisao.

“Neophodno je da budeš jak/jaka za svoju decu.” Kada depresivnoj osobi kažemo ovo ona sebe može doživeti kao lošeg i nepodobnog roditelja koji ne misli na svoju decu i ne brine zbog njih, što pojačava osećaj krivice i povećava patnju.

“Što ne kreneš da se treniraš nešto ili da radiš nešto kreativno?” Vežbanje i bavljenje nekom drugom aktivnošću ne mogu da štete ali to nije način prevazilaženja problema sa depresijom. Depresivnoj osobi, usled slabljenja volje, može biti veoma naporno i da ustane iz kreveta i da održava ličnu higijenu a kamo li da se bavi nekim sportom. Efektivnije bi bilo ponuditi se kao društvo za šetnju ili trčanje, ali bez naglašavanja da je to lek za depresiju.

Živeti s depresijom i suočavati se s njom svakodnevno je izuzetno teško. Depresivnoj osobi, koja se neretko bori da oseti bilo kakvu nadu mesecima, najviše će pomoći naše prisustvo, zagrljaj, da budemo tu kada poželi naše društvo, da budemo strpljivi, da je saslušamo, razumemo, podržimo kako bi shvatila da nije sama u tome. Samo saznanje, kako ističe Kaplan, da nisu sami, je pola bitke kada je u pitanju depresija.

Jelena Krstić, psiholog

Korišćena literatura:

Psihodinamika i psihoterapija neuroza; Vladeta Jerotić, Milan Popović

Psihijatrija; Dušan Kecmanović
Kaplan, H.I. Sadock, B.J. Synopsis of psychiatry