Granični poremećaj ličnosti kao psihoterapijski izazov

Granični poremećaj ličnosti je poremećaj koji značajno utiče na mentalno zdravlje pojedinca. Reč je o pervazivnom obrascu koji kreće da se javlja tokom ranog djetinjstva i adolescencije te perzistira kroz odraslo doba. To je jedno trajno stanje koje se ne menja tokom celog života. Iako ima neurotične simptome nije neuroza mada nije ni psihoza. Odlikuje se simptomima koji se mogu svrstati u tri osnovne grupe, a one se odnose na afektivnu nestabilnost, nekontrolisano ponašanje i poremećene odnose.

Granični poremećaj ličnosti utiče na emocionalnost osobe, način na koji percipira i procenjuje, kako sebe, tako i druge. Smetnje u obrascima ponašanja ometaju svakodnevno normalno funkcionisanje. Osnova ovog poremećaja je emotivna nestabilnost koja dovodi do prekomernog stresa, a posledično i nastanka znatno većih problema. Osoba u bilo kom razdoblju svog života može osetiti i doživeti niz simptoma koji prate psihičke poremećaje. Stanje se smatra ozbiljnim onog trenutka kada počne ometati svakodnevno normalno funkcionisanje i kada ”poremećaj počne voditi osobu” do ekstrema u ponašanju.

Struktura ličnosti je nezrela i ispoljava se kroz nestabilnost afekta i raspoloženja, identiteta, self imidža, motivacije i interpersonalnih odnosa. Prisutna je naglašena impulsivnost koja se ispoljava u različitim domenima funkcionisanja. Osobe sa ovim poremećajem koriste nezrele mehanizme odbrane kao što su negacija (osoba ne prihvata neku misao ili  osećanje i negira njegovo postojanje), acting-aut (dezinhibovano odigravanje misli i emocija), projektivna identifikacija ( kada se neprihvatljivi projektovani sadržaj obostrano doživljava kao deo druge osobe) i splitinga koji je centralni mehanizam odbrane svih osoba koje imaju poremećaj ličnosti. Spliting je mehanizam kojim se nesvesno drže odvojenim pozitivni i negativni aspekti unutrašnje i spoljašnje realnosti, što rezultira time da osoba druge a i sebe vidi kao potpuno pozitivne ili potpuno negativne. Takva crno-bela slika sveta i sebe otežava uspostavljanje stabilnih i čvrstih socijalnih kontakata i veza i povod je za mnoge sukobe, nerazumevanja i nesuglasice ovakvih osoba. Međuljudski odnosi su im intenzivni i burni sa iznenadnim izlivima ljutnje i besa, bola i straha. Pate od hroničnog nezadovoljstva, razočaranosti i osećanja uskraćenosti. Prisutna je nestabilnost poimanja sebe, odnosi sa drugim ljudima su takođe nestabilni, gube kontrolu nad emocijama, hiroviti su, svadljivi, nepredvidivi. Njihov osnovni način odnosa, izaziva zabrinjavajuću patnju ne samo njih već i onih koji su u intimnom kontaktu sa njima. Kada ne uspeju u njima važnim aktivnostima skloni su autodestruktivnom ponašanju. Nisu u stanju da prihvate disciplinu, radni učinak im je slab, Nedostaje im mogućnost uvida i sagledavanja realnosti na pravi način. Ponašanje im je asocijalno. Imaju prkosni, neprijateljski i negativistički stav.

DSM dijagnostički kriterijumi za granični poremećaj ličnosti su: nestabilan, neintegrisan i difuzan identitet, intenzivni i nestabilni interpersonalni odnosi, izražena nestabilnost raspoloženja (brzi prelazak iz jednog u drugo suprotno osećanje, intenzitet emocija nije proporcionalan uzroku), nedostatak kontrole besa, intenzivni naleti gneva izazvanih kritikom ili osujećenjem, smanjena tolerancija na osećanje usamljenosti i da se bude sam, strah od odbacivanja, pretnje i pokušaji samoubistva, impulsivnost i rizična ponašanja u najmanje dve oblasti koje su potencijalno štetne za osobu (rizično seksualno ponašanje, zloupotreba droga, poremećaj ishrane, prejedanja, rizična i brza vožnja, trošenje novca, krađa, kocka)

Uzroci i psihodinamika nastanka graničnog poremećaja ličnosti

Nezrele odbrane i fragmenisane self-objekt reprezentacije karakteristične za granični poremećaj ličnosti su inače normlana faza u ranom mentalnom razvoju. Razvojem tzv. integrisanog selfa i celovitih objekata se prevazilaze. Međutim kod graničnih ličnosti, ova rana nezrela struktura nastavlja da perzistira i u odraslom dobu. Prema psihodinamskoj teoriji, patološka perzistencija nezrelog jezgra ličnosti je prouzrokovana ili konstitucionalnim faktorima ili traumatskim faktorima okoline. U konstitucionalne faktore se ubrajaju npr. visoka anksioznost ili agresivnost a traumatski mogu da budu npr. nepovoljna iskustva separacije od roditelja, psihičko ili fizičko zlostavljanje, zapostavljanje od strane roditelja tj. nedovoljno dobra majka.  Usled jakih negativnih konstitucionih ili traumatskih faktora, u unutrašnjem svetu osobe dominiraju agresivno obojene negativne reprezentacije selfa i spoljašnjih objekata sa značajnim manjkom pozitivnih reprezentacja koje se razvijaju introjekcijama odnosa podrške, ljubavi, nege i zaštite. Negativne reprezentacije su brojnije i nadjačavaju pozitivne ometajući normalno sazrevanje ličnosti. 

U unutrašnjem svetu dominira mehanizam odbrane rascep ili splitting koji je niskoenergetska odbrana odnosno koristi manje energije nego potiskivanje ali je zato visokopatološka. Spliting drži odvojene negativne i pozitivne introjekte, štiteći na taj način malobrojne pozitivne. Sve ovo vodi daljoj patologizaciji ličnosti, njeno sazrevanje je onemogućeno bez integracije i spajanja potitivnih i negativnih introjekata u realističnu predstavu o sebi (tzv. integrisani self) i realističnu predstavu o objektima spoljašnje realnosti (tzv. celoviti objekti). Zbog nedostatka odnosno usled manjka pozitivnih unutrašnjih reprezentacija osoba ne može da evocira ove predstave kako bi umirivala sebe u stresnim ili ugrožavajućim situacijama što je čini jako osetljivom na iskustva samoće, stresa, panike i odbačenosti. Razvoju ovakvog stanja doprinosi ponašanje majke za vreme faze separacija-individuacija, kada je dete naučilo da nije dobro niti da ode niti da ostane. U tom slučaju javlja se konflikt između potrebe za autonomijom i potrebe za podrškom i brigom. Kasnije sa odrastanjem osoba i dalje koristi primitivne odbrane kako bi sačuvala iluziju simbiotske veze sa majkom. Spliting omogućava bar neku organizaciju Ega oko pozitivnih introjekata i kakvu-takvu zaštitu od fragmentacije ali ne omogućava neutralizaciju primarnih emocija anksioznosti i agresije, koje ostaju sirove, neobrađene i slabo kontrolisane. Granične osobe su zaglavljene i oštećene u ranom razvoju, nikako ne uspevajući da prevaziđu razvojne deficite. 

Još neke karakteristike graničnog poremećaja ličnosti

Osobe sa graničnim poremećajem imaju distorziju realiteta i poremećenu percepciju objektnih odnosa. Njima dominira osećanje stida, krivice, patološkog straha od potencijalnog ili stvarnog napuštanja kao i od nestajanja te su okupirani i paranoidnim idejama koje često projektuju na okolinu. Od svega toga brane se rascepom, poricanjem i magijskim razmišljanjem. Stavljanjem sebe u poziciju žrtve okreće se krug projekcije, paranoje, ali i zadržavanja drugih oko sebe. To često ide kroz osećaj bola koji može biti simbol, odnosno tumačiti se dvojako (Lachar, 2004.). S jedne strane bol je prisutna kao znak života ( “kada osećam bol to znači da sam živ/a, na taj način postojim, opovrgavam moje nestajanje”) koji umanjuje strah od nestajanja. S druge strane, mogu razviti i somatizaciju, konverzivne simptome pomoću kojih komuniciraju s okolinom i na taj način dobijaju mogućnost manipulacije svojom bolesti postižući katarzu  ali i sekundarnu dobit od bolesti. Bol im omogućuje odnose s drugim ljudima. (Lachar, 2004.). U želji da se osećaju živo, da pobede mrtvilo i prazninu u sebi, skloni su rizičnom ponašanju, nezaštićenim seksualnim odnosima, zavisnostima, samopovređivanju. Vođeni su osećajem stida i nemaju nikakav kapacitet za tugovanje. Iz osećaja stida i bezvrednosti (osećaj manje vrednosti) nastaje ogroman strah od separacije i napuštanja bliskih osoba. To je nešto što ih stalno tišti i i kao rezultat toga mogu razviti bes, potrebu za osvetom zbog slabe kontrole impulsa. U želji da zadrže objekat povode se konstantnim zavođenjem objekta kako bi ih primetio i doživio (Lachar, 2004).

U emocionalnoj sferi dominira osećanje apatije. Mnogi od njih pokazuju histerične ispade i prekomerne emocionalne izlive, napijaju se i drogiraju, ili stupaju u patološke seksualne odnose da bi istovremeno izbegli nedostatak osećanja, kao i bolna osećanja. I mada žude da iskuse emocije, oni ih istovremeno ne podnose i sa ljudima imaju površne veze, koje često raskidaju da bi izbegli dublje ili trajnije odnose. Ovaj strah od bliskosti zasnovan je na strahu od rastanka i strah od gubitka sopstvenog identiteta koji će preplaviti objeka. Takav bolesnik ne može da razume dobar ljudski odnos, jer su njegovi najraniji obrasci odnošenja sa okolinom upečatili „rđavost“ u njega, što se odražava na njegovo doživljavanje svih izvan njega. U vezama ne pokazuju mogućnost učenja zrelijeg rešavanja problema već reaguju u skladu sa vlastitom patologijom. Imaju ambivalentan stav prema ljubavnoj vezi. Žele partnersku vezu ali samo da bi dobili malo stabilnosti, snage i samopouzdanja koji mu očajnički nedostaju. S druge strane destruktivne sile ih vuku da unište sve, pa tako i vezu, a imaju problem i sa održavanjem trajnosti odnosa. Plaše se da će drugi otkriti koliko su slabi, loši, prazni i bezvredni. Za osobe sa graničnim poremećajem ličnosti, pomisao na prekid je jednaka suočavanju sa smrću. Za njih nikako nije prihvatljiva činjenica da mogu ostati sami, da će ih druga osoba zauvek napustiti. Od partnera stalno traže potvrde koje dokazuju da ih voli, da će ostati uz njih i da neće biti ostavljanja. Često se kod njih javlja ljubomora. Zbog preteranog straha od samoće skloni su preteranom proveravanju partnera. Kada dođe do prekida odnosa, osobe sa graničnim poremećajem nisu mirne već tada kreću optužbe, prebacivanja, vređanja, osveta, iskaljivanje besa.

U difuziji identiteta pokazuje polimorfno preverzno seksualno ponašanje. Tako može biti sklon sadomazohističkim, voajerističkim, egzibicionističkim, fetišističkim i raznim drugim parafiličnim ponašanjima. Zavisno od dubine regresije zavisi i sklonost ka navedenim ponašanjima. Oni će nekada samo eksperimentisati sa takvim ponašanjima a da takvo ponašanje ne mora biti uslov za postizanje uzbuđenja i orgazma. Kod niskoorganizovanog graničnog poremećaja moguća je tolika regresija da seksualno uzbuđenje ne mogu postići dok ne osete izrazito preteći strah (Kernberg, 2012).

Lečenje i psihoterapija

Terapija podrazumeva psihofarmakološki tretman i psihoterapiju. Za medikamentoznu terapiju ne postoji neki standardni lek koji bi rešio problem već se lekovi koriste radi smirivanja propratne simptomatologije koju mogu razviti.Većina osoba sa graničnim poremećajem ličnosti uglavnom ne traži pomoć terapeuta zbog svog poremećaja ličnosti, već zbog drugih problema i simptoma koje može da razvije (depresivni simptomi, anksioznost, napetost). Dešava se da često dođu na nagovor članova porodice ili saradnika iz okruženja jer imaju probleme u interpersonalnom funkcionisanju, što u terapiji može dovesti i do problema u odnosu pacijent-terapeut. Među terapeutima je rašireno i dosta prisutno mišljenje da je psihoterapija osoba sa graničnim poremećajem ličnosti izuzetno teška, zahtevna, naporna i da iziskuje žrtvovanje. 

Psihoterapija osoba sa graničnim poremećajem ličnosti je dugotrajna. Ima za cilj integraciju fragmentisanih aspekata selfa u kohezivnu celinu i povezivanje kognitivnih, afektivnih, behejvioralnih i fizioloških sistema u okviru ličnosti. Analitički pristup mora da se prilagodi ovim „teškim“ pacijentima i znatno promeni u odnosu na klasičan pristup neurozama. Glavna strategija terapije je da da omogući reaktivaciju iscepkanih internalizovanih objektnih relacija pacijenta, koji se onda opserviraju i interpretiraju u transferu ovde i sada. Terapija fokusirana na transfer se obavlja licem u lice gde pacijent dobija instrukciju da slobodno asocira, obično u vezi sa problemima koji ga dovode na terapiju, a terapeut opservira aktivaciju regresivnih, iscepkanih objektnih odnosa u transferu, pomaže pacijentu da ih prepozna i da identifikuje njihovu ulogu u kreiranju teškoća u aktuelnim odnosima.

Ovakve osobe dolaze na terapiju ne da bi ozdravile već da bi izbegli osećanja, jer im deluju nesavladivo. Dolaze na terapiju da bi neko o njima brinuo, ili da iskale bes, ili iz oba razloga. Sebe uvek doživljavaju i predstavljaju kao žrtvu koja je u pravu a terapeuta pozivaju ili da ih spase ili da ih proganja. Ovakvu zamku terapeut izbegava držeći se svoje neutralne pozicije, postavljajući pitanja i istražujući pacijentovo razumevanje sveta.  Psihoterapija je često isprekidana, skokovita, odvija se u fazama. Povremeno se može javiti utisak da se ništa ne dešava, da je dosadno, zbog čega može doći do prekida dolaženja na seanse, odustajanja ili odlaganja. Često se može desiti da pacijent otkaže seansu i vise se ne pojavi. Ovo može biti faza terapije u kojoj su pacijenti možda tada u nevidljivom terapijskom procesu. Dokaz za to je da se obe strane (i terapeut i klijent) mogu osećati loše kada dođe do preranog prekida, iako se naizgled ništa nije dešavalo ni u terapiji. Vrata za povratak uvek ostaju otvorena i to je potrebno eksplicitno naglasiti pre svakog prekida. Terapija osoba sa poremećajem ličnosti može da se protegne kroz period od više godina, ali da efektivno vreme provedeno u radu bude svega nekoliko godina. Dešava se da posle nekog od prekida odjednom dolazi do nagle, često krucijalne promene nabolje, kada i sam pacijent biva iznenađen, ponekad čak sa strahom da se stanje ne povrati na pređašnje, jer se sve desilo tako iznenada. Iako tako deluje, promena se ipak nije desila naglo, iznenada i odjednom. To je trenutak kada pacijent shvati da je “radio i kada nije radio”, odnosno da je sve vreme bio u terapijskom procesu  i kada je mislio da se zapravo ništa ne dešava.

Stadijumi psihoterapijskih promena:

Prvu fazu terapije karakterišu autodestruktivni akti i acting out ponašanje ili depresija. Terapeut se u psihoterapijskom odnosu idealizuje, doživljava se kao svemoćna figura, zaštitnik, negovatelj i pacijenti u skladu sa ovakvom predstavom mogu biti veoma zahtevni prema teraputu reagujući ljutito na terapeutovo neispunjavanje ovakvih uloga. U ovoj pošetnoj fazi terapije pacijenti su uglavnom disfunkcionalni u socijalnom pogledu, potrebna im je uteha i podrška. U ovoj fazi potrebno je izgraditi snažan terapijski savez.

U drugoj fazi terapije dolazi do smanjenja autodestruktivnih tendencija kao i potrebe za vanterapijskim kontaktima sa terapeutom. Zavisnost pacijenta od terapeuta izražava se eksplicitnije, umesto implicitnog traženja znakova pažnje i dokaza da je terapeutu stalo do pacijenta. Javljaju se prvi znaci bolje socijalne prilagođenosti.

U trećoj fazi terapije acting out je u velikoj meri eliminisan, ali je povećan acting in, u smislu testirajućih ponašanja u terapiji i van nje. Kod pacijenata raste poverenje u terapeuta i u to da je terapeutu stalo do njega , ali je to često praćeno i povećanim izražavanjem neprijateljstva kao rezultat na  ograničenja unutar terapijskog odnosa.

U četvrtoj fazi paleta doživljenih i izraženih emocija se proširuje kako u terapiji tako i van nje. Van terapije pacijenti imaju poboljšane sposobnosti u socijalnim ulogama, preuzimaju vise odgovornosti za sebe i svoje ponašanje, profesionalno se vise angažuju i kreću da razvijaju prijateljstva.

Dužina trajanja pojedinačnih faza je različita i individualna i one se ne odvijaju pravolinijski već su isprepletane.

Jelena Krstić, psiholog

Kontakt: nikolic.jeka@gmail.com

Korišćeni izvori: 

Granična ličnost i njena različita lica; Mirjana Divac-Jovanović, Dragana Švrakić

Psihijatrija; P. Kaličanin, M. Ignjatović

Borderline Personality Disorder; O. Kerberng
Borderline Personality Disorder: Costs, course and tretment outcomes; M. Linehan